본인부담상한제
본인부담상한제는 건강보험 가입자의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해, 연간 본인부담금(비급여, 전액본인부담금 제외)이 개인별 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과할 경우 그 초과 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도이다.
개요
본인부담상한제는 질병, 부상 등으로 인해 발생하는 고액의 의료비로 가계 경제가 어려워지는 것을 방지하고자 도입되었다. 건강보험의 보장성을 강화하고 국민의 의료 접근성을 높이는 데 기여하는 중요한 사회보장 제도 중 하나이다.
적용 대상
건강보험 가입자(피부양자 포함)로서, 본인부담금을 납부한 경우 적용 대상이 된다. 다만, 비급여 항목이나 전액본인부담 항목은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외된다.
상한액 기준
본인부담상한액은 개인별 소득 수준에 따라 다르며, 소득 분위별로 차등 적용된다. 매년 건강보험공단은 소득 분위별 상한액을 고시한다. 소득 분위는 건강보험료 부과액을 기준으로 결정된다. 상한액은 매년 변동될 수 있다.
지급 방식
본인부담상한액을 초과하는 금액은 건강보험공단에서 가입자에게 직접 지급하거나, 요양기관(병원, 의원 등)에서 미리 감면해주는 방식으로 지급된다. 사전 감면 방식은 소득 수준 하위 50%에 해당하는 가입자에게 적용된다.
신청 절차
본인부담상한액 초과금을 지급받기 위한 별도의 신청 절차는 일반적으로 필요하지 않다. 건강보험공단은 의료기관으로부터 진료비 청구 내역을 받아 본인부담상한액 초과 여부를 확인하고, 해당 금액을 가입자에게 지급한다.
주요 내용
- 연간 본인부담금: 해당 연도 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 본인부담금의 합계
- 소득 분위: 건강보험료 부과액을 기준으로 소득 수준을 나눈 단계
- 사전 감면: 본인부담상한액을 초과하는 금액을 요양기관에서 미리 감면해주는 방식
- 사후 환급: 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 가입자에게 직접 지급하는 방식
참고 자료
- 국민건강보험공단 홈페이지
- 건강보험 관련 법령