내시경 점막 절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)은 소화관의 점막에 발생한 암성 또는 전암성 병변을 내시경을 통해 절제하는 최소 침습적 치료술이다. 위장관 벽은 점막, 점막하층, 근육층, 장막층의 네 층으로 구성되어 있으며, 위암이나 위암의 전구 단계는 대부분 점막에서 발생한다. 내시경 점막 절제술은 이러한 점막에 국한된 병변을 제거하기 위해 고안된 시술이다.
시술의 원리와 방법
내시경 점막 절제술의 기본 원리는 절제하고자 하는 병변 부위와 하부의 근육층을 분리하기 위해 점막하층에 생리식염수 등을 주입하여 병변을 들어 올린 후, 올가미(snare)를 이용하여 병변을 절제하는 것이다. 주요 시술 방법으로는 다음과 같은 방식들이 있다.
- EMR-P (EMR with Precutting): 병변 주변 점막을 전기절개도로 원형 절개한 후 올가미로 절제하는 방법으로, 비교적 큰 병변에서도 일괄 절제율이 높은 장점이 있다.
- EMR-C (EMR with Cap-assisted method): 내시경 선단에 투명 캡을 부착하고 병변을 캡 내부로 흡인한 후 올가미로 절제하는 방법이다.
- EMR-L (EMR with Ligation): 고무 밴드를 이용하여 병변을 결찰한 후 절제하는 방법으로, 편평한 병변에서도 융기를 만들어 절제할 수 있다.
- 스트립 생검법(strip biopsy): 이중 채널 내시경을 사용하여 파지 겸자로 병변을 잡아 올린 후 올가미로 절제하는 고전적인 방법이다.
적응증
내시경 점막 절제술의 가장 대표적인 적응증은 조기위암과 위선종의 치료이다. 조기위암의 근치적 치료를 목적으로 내시경 점막 절제술을 시행하는 경우, 일반적으로 인정되는 조건은 다음과 같다.
- 조직학적으로 분화형(well-differentiated 또는 moderately differentiated) 선암일 것
- 육안적으로 궤양이 없을 것
- 융기형 병변인 경우 2cm 미만, 함몰형인 경우 1cm 미만일 것
이 외에도 식도, 대장, 직장의 조기암 및 전암성 병변에도 적용된다. 식도의 경우 조기 편평세포암종과 바렛 식도(Barrett's esophagus)에서 발생하는 조기 선암종에 대해 안전하고 효과적인 치료법으로 인정받고 있다. 대장의 경우 크고 비악성인 대장 폴립과 표재성(T1a 단계) 침윤성 대장암의 절제에도 사용된다.
금기증
전신마취하 개복수술에 절대적 금기증이 있는 환자, 중증의 출혈성 경향을 가진 환자에서는 시술을 피하는 것이 권장된다. 또한 시술 후 지속적인 추적관찰이 불가능한 경우는 상대적 금기증으로 간주된다.
합병증
내시경 점막 절제술의 주요 합병증으로는 출혈, 천공, 협착 형성이 있다. 대부분의 경미한 출혈은 내시경적 지혈술로 조절 가능하나, 출혈량이 많은 경우 수술이 필요할 수 있다. 천공의 경우 작은 천공은 클립을 이용한 내시경적 봉합과 보존적 치료로 관리할 수 있으나, 봉합에 실패하거나 범발성 복막염의 징후가 있을 경우 외과적 수술이 필요하다. 합병증 발생률은 0~50% 범위로 보고된다.
내시경 점막하 박리술(ESD)과의 비교
내시경 점막 절제술과 유사하지만 보다 발전된 시술로 내시경 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)이 있다. ESD는 점막하층을 직접 박리하여 병변을 절제하는 방법으로, 크기가 큰 병변이나 점막하층까지 침윤된 병변에서도 일괄 절제(en bloc resection)가 가능하다는 장점이 있다. 일반적으로 10mm 이하의 작은 병변에서는 EMR의 완전 절제율이 비교적 높은 반면, 20mm 이상의 병변에서는 ESD가 더 우수한 치료 성적을 보인다. ESD는 EMR에 비해 시술 시간이 길고 천공이나 출혈의 위험이 상대적으로 높으나, 국소 재발률이 낮은 장점이 있다.
임상적 의의
내시경 점막 절제술은 개복 수술 없이 내시경만으로 병변을 제거할 수 있어 입원 기간이 짧고 회복이 빠르며, 위장관의 기능을 보존할 수 있다는 장점이 있다. 절제된 조직을 병리학적으로 검토하여 치료의 적절성을 평가할 수 있어, 진단과 치료를 동시에 수행할 수 있다. 국내에서는 건강검진 목적의 내시경 검사가 널리 시행되면서 조기 위장관암의 발견이 증가하였고, 이에 따라 내시경 점막 절제술의 시행 건수도 지속적으로 증가하고 있다.
