고리 이뇨제

고리 이뇨제(loop diuretics)는 신장의 헨레 고리(Henle's loop) 중 굵은 오름부분(thick ascending limb)에 작용하는 이뇨제 계열 약물이다. 이뇨제 중에서 가장 강력한 이뇨 효과를 나타내며, 주로 체액 과다 상태의 치료에 사용된다.

작용 기전

고리 이뇨제는 헨레 고리의 굵은 오름부분 세포의 내강막(apical membrane)에 존재하는 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 공동수송체(NKCC2)에 작용하여 이를 억제한다. 구체적으로는 염소 이온(Cl⁻) 결합 부위에 대해 경쟁적 저해제로 작용하여 나트륨(Na⁺), 염소(Cl⁻), 칼륨(K⁺)의 재흡수를 차단한다. 이로 인해 신장 수질의 간질액이 고장성이 되는 것이 방지되고, 결과적으로 물의 재흡수가 감소하여 소변량이 증가한다. 또한 고리 이뇨제는 마그네슘(Mg²⁺)과 칼슘(Ca²⁺)의 재흡수도 억제하며, 프로스타글란딘 생성을 증가시켜 혈관 확장 및 신장 혈류 증가의 이차적 효과를 나타낸다.

약동학

고리 이뇨제는 혈장 단백질과의 결합률이 90% 이상으로 높아 분포 용적이 작다. 사구체를 통한 여과보다는 근위세관의 유기 음이온 수송체(OAT)를 통해 세뇨관 내강으로 분비된 후 활성형(free form)으로 작용한다. 주요 약물별 특성은 다음과 같다.

• 푸로세미드(Furosemide): 생체이용률 40~50%, 반감기 1.5~2시간. 경구 투여 시 정맥 투여 대비 약 2배 용량 필요.
• 토라세미드(Torasemide): 생체이용률 80% 이상, 반감기 3~4시간. 하루 1회 투여 가능.
• 부메타니드(Bumetanide): 생체이용률 80% 이상, 반감기 0.3~1.5시간.
• 에타크린산(Ethacrynic acid): 설폰아마이드 계열이 아닌 유일한 고리 이뇨제.

고리 이뇨제는 최고 용량(ceiling dose) 이상에서는 용량을 증가시켜도 이뇨 효과가 더 이상 증가하지 않는 역치 효과를 가진다.

임상적 사용

고리 이뇨제는 다음과 같은 상태에서 주로 사용된다.

• 울혈성 심부전: 급성 비보상 심부전에서 정맥 투여가 일차적 선택이다.
• 간경화 및 신증후군: 이와 연관된 부종 치료.
• 만성 콩팥병: 사구체여과율(GFR)이 50 mL/min 이하로 감소한 경우 선택적 이뇨제로 사용된다.
• 급성 폐부종: 정맥 투여를 통해 신속한 체액 제거.
• 고혈압: 단독 일차 치료제로는 권장되지 않으나, 신기능 저하가 동반된 경우 사용된다.
• 고칼슘혈증: 칼슘 배설을 증가시켜 치료에 사용된다.
• 뇌부종: 만니톨과 병용하여 사용될 수 있다.

부작용

가장 흔한 부작용은 이뇨 작용과 관련된 전해질 불균형이다.

• 전해질 이상: 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 저마그네슘혈증, 저칼슘혈증.
• 대사성 알칼리증: 수소 이온과 염소의 손실로 인해 발생.
• 이독성(Ototoxicity): 이명, 현훈, 심한 경우 청력 손실. 아미노글리코사이드계 항생제와 병용 시 위험 증가.
• 고요산혈증: 통풍 발작 유발 가능.
• 대사 이상: 이상지질혈증, 고혈당.
• 탈수 및 저혈압: 과도한 이뇨로 인한 혈액량 감소.

약물 내성

장기 사용 시 이뇨제 내성이 발생할 수 있다. 이는 이뇨 후 나트륨 저류(post-diuretic sodium retention), 레닌-안지오텐신-알도스테론계의 활성화, 원위부 네프론 세포의 비대 등이 원인이다. 내성 극복을 위해 투여 빈도 증가, 지속적 정맥 주입, 또는 티아지드계 이뇨제와의 병용 요법이 사용될 수 있다.

대표 약물

금기

무뇨(anuria), 중증 전해질 결핍 상태, 간성 혼수(hepatic coma), 설폰아마이드 계열에 대한 중증 과민반응 병력(에타크린산 제외)이 있는 경우 사용이 금기된다.