경막하출혈(Subdural Hemorrhage, SDH)은 외부 충격으로 인해 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura mater) 안쪽의 뇌혈관이 파열되면서 경막과 거미막(arachnoid mater) 사이의 경막하 공간(subdural space)에 혈액이 고여 뇌를 압박하는 질환이다. 영문 의학 용어로는 subdural hematoma(SDH)라고도 하며, 신경외과의 대표적인 응급 질환 중 하나이다.
원인
가장 흔한 원인은 두부 외상이다. 젊은 성인에서는 교통사고, 폭행, 무리한 운동 등이 주요 원인이며, 노인에서는 낙상(落傷)에 의해 빈번하게 발생한다. 영유아의 경우 아동 학대에 의한 폭행이 원인이 되기도 한다. 항응고제나 항혈소판제제를 복용 중인 환자, 장기간 과음하는 경우, 뇌 위축이 있는 경우에는 비교적 가벼운 충격에도 발생 위험이 증가한다.
발생 기전
머리에 직접적인 충격과 함께 가속력에 의한 회전 운동량(rotational momentum)이 발생하면, 뇌와 경막 사이를 연결하는 교정맥(bridging vein)이 파열되어 출혈이 발생한다. 급성 경막하 출혈의 경우 다량의 출혈이 빠르게 진행되며, 흔히 뇌 실질의 좌상(타박상)이나 열상, 뇌내출혈을 동반한다.
분류
발생 시기에 따라 크게 급성(acute)과 만성(chronic)으로 구분된다. 급성 경막하 출혈은 두부 외상 후 72시간 이내에 발생하며 가장 위험한 형태로, 빠르게 뇌를 압박하여 심각한 신경학적 손상을 초래하고 사망률이 높다. 만성 경막하 출혈은 외상 후 3주 이상 경과하여 서서히 증상이 나타나는 경우를 말하며, 고령자에서 비교적 흔하게 관찰된다.
증상
가장 흔한 증상은 두통, 한쪽의 위약감(반신마비), 경련, 시야 장애, 언어 장애 등이다. 초기에는 인지 기능 저하, 지남력 상실, 기면 상태가 나타날 수 있다. 출혈이 진행되고 뇌부종(cerebral edema)이 동반되면서 뇌압이 상승하면 의식이 급격히 악화되고 동공 확대, 호흡 곤란, 혼수상태에 빠질 수 있다. 출혈량이 적고 뇌 실질 손상이 없는 경우에는 두통만 호소하거나 무증상인 경우도 있다.
진단
뇌 전산화 단층촬영(CT)이 가장 중요한 진단 방법이다. CT를 통해 출혈의 위치와 양, 뇌 실질의 손상 여부, 뇌부종의 정도, 뇌 압박 및 정중선 이동 정도를 확인할 수 있다. 신체 검진에서는 혈압과 맥박, 안구의 빛 반응, 반사 기능, 균형 감각, 언어 기능 및 기억력 등을 평가한다.
치료
출혈량이 적고 환자의 의식 상태가 양호한 경우에는 수술 없이 경과 관찰하며 집중적으로 모니터링한다. 그러나 환자의 의식이 저하되고 CT에서 다량의 출혈과 뇌 압박 소견이 확인되면 수술적 치료가 필요하다. 수술은 개두술(craniotomy)을 통해 혈괴를 제거하고 뇌에 대한 압박을 해소하는 방식으로 이루어진다. 뇌부종이 심한 경우 두개골을 닫지 않고 감압술을 시행하거나, 손상된 뇌 조직의 일부를 제거하는 뇌엽 절제술(lobectomy)을 병행하기도 한다. 만성 경막하 혈종의 경우 두개골 천공술을 통해 혈종을 배액하는 치료가 시행될 수 있다.
예후
급성 경막하 출혈의 예후는 뇌출혈 및 뇌 손상의 정도에 따라 결정된다. 수술 전 의식 수준이 나쁜 환자에서는 사망률이 매우 높으며, 전체 환자의 약 60%가 사망하는 것으로 알려져 있다. 생존하더라도 심각한 신경 기능 이상의 후유증이 남을 수 있다. 만성 경막하 출혈은 급성에 비해 비교적 예후가 양호한 편이다.
예방
교통사고 예방을 위한 안전 운전, 안전벨트 및 안전모 착용, 음주 운전 금지가 중요하다. 노인의 낙상을 방지하기 위한 생활 환경 개선, 과음 자제, 항응고제 복용 시 각별한 주의가 필요하다.
