건강보험심사평가원
건강보험심사평가원(健康保險審査評價院, Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA)은 대한민국의 준정부기관으로, 국민건강보험법 제62조에 따라 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 기관이다. 보건복지부 산하의 위탁집행형 준정부기관으로 분류되며, 약칭은 '심평원' 또는 'HIRA'이다.
설립 및 연혁
건강보험심사평가원은 2000년 7월 1일에 출범하였다. 이는 기존의 의료보험연합회가 수행하던 진료비 심사 기능을 승계하면서, 요양급여 적정성 평가 기능을 신설한 것이다. 그 이전의 연혁을 살펴보면, 1976년 11월 전국의료보험협의회가 설립되었고, 1979년 7월 의료보험 진료비 심사가 시작되었으며, 1988년 1월 의료보험연합회로 개편되어 진료비 심사기구가 일원화되었다. 이후 2000년에 건강보험심사평가원으로 재편되었다.
본원은 강원특별자치도 원주시에 위치하며, 2017년 원주 혁신도시로 이전한 후 2019년 제2청사가 준공되어 완전 이전이 이루어졌다. 본원 외에 서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 수원, 창원, 인천, 의정부, 전주 등 10개 지원이 운영되고 있다.
주요 업무
건강보험심사평가원의 핵심 업무는 크게 요양급여 비용 심사와 요양급여의 적정성 평가로 구분된다.
요양급여 비용 심사는 병·의원, 약국 등 요양기관이 환자 진료 후 청구한 진료비가 국민건강보험법에서 인정하는 기준에 따라 올바르게 청구되었는지를 확인하는 업무이다. 이를 통해 부적절한 진료비용 발생을 방지하고 국민이 공정하고 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 보장하는 역할을 한다.
요양급여의 적정성 평가는 의학적 측면과 비용효과적 측면에서 진료가 적절하게 이루어졌는지를 평가하여 의료기관에 결과를 제공함으로써 의료서비스의 질 향상을 도모하는 업무이다. 2001년부터 시작된 이 평가는 수술의 예방적 항생제 사용, 급성심근경색증, 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 여러 항목에 걸쳐 평가지표를 개발하여 시행하고 있다.
진료비 확인 신청 제도도 운영하고 있다. 국민이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 법정 기준에 맞게 책정되었는지 확인을 신청할 수 있으며, 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 지원한다. 이는 건강보험법상 '요양급여대상여부확인' 제도에 해당한다.
정부 업무 지원
건강보험심사평가원은 다음과 같은 정부 업무를 위탁받아 수행하고 있다.
- 의료급여 진료비 심사 및 평가
- 국가보훈대상자 진료비 심사 및 평가
- 공상환자, 무료진료환자 진료비 심사 및 평가
- 자동차보험 진료비 심사 및 평가
- 요양기관 현지조사 지원 (진료 및 비용청구의 적법성 확인, 부당이득 환수 및 행정처분 관련)
- 완화의료(호스피스) 건강보험수가 시범사업
- 응급의료비 대불제도
- 의약품 유통 투명화·선진화 사업 (의약품관리종합정보센터 운영)
조직 구성
건강보험심사평가원은 본원과 10개 지원으로 구성되어 있으며, 본원 산하에 심사평가정책연구소와 여러 실을 운영하고 있다. 조직은 기획상임이사, 개발상임이사, 업무상임이사 체계로 나뉘며, 급여기준, 의료수가, 약제관리, 포괄수가, DUR(의약품 안전사용서비스) 관리, 심사, 평가, 의료급여, 자동차보험심사 등의 부서로 구성되어 있다. 2010년 12월 말 기준 임직원 수는 총 1,684명이었다.
의의
건강보험심사평가원은 대한민국 국민건강보험 제도의 운영에 있어 진료비 심사와 의료 질 평가라는 핵심적인 기능을 담당하는 공공기관으로, 건강보험 재정의 적정한 사용과 의료서비스의 질적 향상에 기여하고 있다.
